Effetti a catena dei protettori gastrici quando vengono presi a lungo

I protettori gastrici, i cosiddetti Inibitori di Pompa Protonica (o IPP), sono farmaci utili e insostituibili. Meno male che esistono, perché in particolari condizioni e per brevi periodi di trattamento sono farmaci ottimi e di forte efficacia.

Eppure capita spesso che nel centro SMA in cui lavoro le persone che arrivano alla nostra osservazione per problemi dovuti inconsapevolmente all’uso dei protettori gastrici, come ad esempio il malassorbimento o alcune reazioni alimentari, segnalano prescrizioni di questi Inibitori di Pompa Protonica da lungo tempo, e quando chiediamo per quanto tempo gli è stato chiesto di prenderli nella maggior parte dei casi rispondono che “devono prenderli per sempre”. 

Per capire subito quale sia il problema digestivo indotto dall’uso prolungato di queste sostanze va ricordato che quando si prendono antiacidi, l’acidità gastrica si riduce fino quasi a scomparire e gli enzimi predisposti alla digestione non possono più agire correttamente nello stomaco e nel duodeno. Il pH dello stomaco è e deve essere acido, intorno a 1,0-1,5. Gli enzimi che scindono le proteine e consentono l’assorbimento degli aminoacidi funzionano fino ad un pH massimo di 1,8-2,0. 

Quando si prendono gli IPP l’acidità dello stomaco sale a 5,0-6,0-7,0 cioè si avvicina alla neutralità, col risultato che le proteine non vengono digerite, si assorbono bene solo i carboidrati e i grassi, nascono una serie di effetti a catena che è invece possibile evitare con una scelta oculata del trattamento. Ad esempio capendo che il reflusso è spesso correlato ad una infiammazione alimentare.

Il fatto che anche solo la pepsina, tra gli enzimi digestivi, non possa agire a livello gastrico significa che all’intestino tenue arriveranno pezzi di proteine non digerite (che possono scatenare allergie) e che un processo delicato e importante come la digestione viene interrotto o modificato proprio dalla assunzione degli IPP.

Quando facciamo effettuare analisi chimico fisiche delle feci alle persone che usano IPP, questi rilevano spesso amidi, grassi, proteine o altro ancora, indigeriti. La digestione non può essere inibita “a lungo”, perché il rischio è che si generino problemi peggiori del danno iniziale, per non parlare delle situazioni in cui il reflusso o i sintomi correlati non sono dovuti all’acidità ma ad esempio alla esofagite eosinofila, condizione patologica che ormai sappiamo di dover curare attraverso una dieta e non certo solo attraverso l’uso di inibitori di pompa. 

Evidentemente, quindi, c’è qualcosa che non quadra nella prescrizione continua di queste sostanze farmaceutiche. L’uso temporaneo è spesso indicato e utile, mentre l’uso prolungato e continuativo è sicuramente richiesto per tematiche come le ulcere gastriche recidivanti, la sindrome di Zollinger Ellison, alcune forme di metaplasia e l’uso di farmaci a “vera” azione lesiva sullo stomaco (che sono molto meno di quanto si creda, come diremo dopo).

Si deve invece ragionare attentamente sull’uso prolungato non necessario, perché da anni ad esempio è dimostrato che le persone che usano a lungo gli IPP possono andare incontro, come abbiamo detto in molti articoli, riportando le opinioni e i dati di peer reviewed journals, a disturbi importanti come:

• Artrite
• Malassorbimento
• Aumentato rischio di infarto
• Allergie alimentari anche gravi
• Carenza di Vitamina B12

E con questo elenco segnaliamo solo i più immediati perché altri lavori hanno ipotizzato un loro ruolo anche in alcune malattie degenerative, mentre la discussione sul fatto che il loro uso sia correlato a deficit cognitivo è ancora in essere, con lavori a favore e lavori contro.

Le ricerche della Jensen-Jarolim hanno evidenziato fin dal 2003, prima nei topi e poi negli esseri umani, che l’assunzione di IPP può provocare gravi reazioni allergiche fino allo shock anafilattico, proprio perché arrivano nell’intestino pezzi di proteine non digerite e potenzialmente “estranee” all’organismo.

Fortunatamente, nel maggio 2017 sono state pubblicate sulla rivista scientifica Canadian Family Physician le linee guida dei medici canadesi, che hanno rivalutato con attenzione l’uso, l’abuso e i possibili danni derivanti dall’impiego acritico di questi farmaci e ci fa piacere riproporle per una valutazione corretta.

Mi fa piacere riportare le considerazioni più importanti su quali siano i farmaci che NON hanno bisogno di protettori gastrici, perché spesso si ha la sensazione che la prescrizione degli IPP sia fatta per qualsiasi altro farmaco prescritto, come se fosse una tutela in più, che spesso invece non è. Per molti infatti esiste uno strano concetto per cui quando si assumono farmaci è sempre meglio “proteggere lo stomaco”.

Anche l’Associazione Italiana Gastroenterologi ed Endoscopisti Digestivi Ospedalieri (AIGO), in una nota ripresa il 18 giugno 2017 dalla rivista online per medici Doctor33, afferma che quasi un paziente su due assume gli inibitori di pompa protonica senza averne effettivamente bisogno.

Secondo i dati di AIGO, elaborati con la Società Italiana di Farmacologia e la Federazione Italiana Medici di Medicina Generale sulla base di statistiche dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), in Italia oltre 1.289.000 persone, pari al 46,5% dei pazienti, utilizzano gli IPP in maniera non appropriata, cioè senza che per loro siano la terapia più efficace.

Per fortuna, in medicina il ragionamento razionale alla lunga ha la meglio ed ecco qui alcune delle indicazioni date dall’AIGO:

• Una terapia standard con IPP per prevenire il sanguinamento gastrico in pazienti in trattamento con anti-aggreganti piastrinici o farmaci anti-infiammatori (come l’aspirinetta) è indicata solo nei soggetti a rischio (età maggiore di 65 anni, uso concomitante di steroidi o anticoagulanti, pregressa ulcera).
• Non è necessario utilizzare gli IPP per la prevenzione delle emorragie gastriche nei pazienti che assumono cortisone perché è dimostrato che questo farmaco non espone a tale rischio (io in genere suggerisco il protettore solo per dosaggi prolungati superiori ai 7,5-10 mg di prednisone al giorno)
• La somministrazione in via cautelativa di IPP in pazienti che assumono farmaci diversi dagli anti-infiammatori (come anti-ipertensivi, statine o diuretici) non è consigliabile poiché questa terapia non solo non è necessaria, ma può ridurre o alterare l’assorbimento di alcune terapie.
• Non è dimostrato che gli IPP prevengono il sanguinamento da varici esofagee nei pazienti con cirrosi.

Già questa sequenza di indicazioni potrebbe eliminare metà delle prescrizioni usuali; basta pensare a quante persone stiano assumendo la “cardioaspirina” o la “aspirinetta” per la prevenzione cardiovascolare assumendo “a oltranza” degli inutili IPP nel piano terapeutico. Le linee guida dicono chiaramente che l’uso di IPP in questo caso è indicato solo nei soggetti a rischio (età maggiore di 65 anni, uso concomitante di steroidi o anticoagulanti, pregressa ulcera).

Serve quindi una maggiore attenzione all’uso terapeutico di questi fantastici farmaci perché siano solo utili e non provochino, a catena, tutti i possibili effetti secondari che ormai nessuno può fare finta di ignorare.