L’uso di estrogeni locali in menopausa è sicuro e non determina rischi aggiuntivi

L’uso sistemico di estrogeni o di estro-progestinici in menopausa (attraverso pillole o cerotti) è correlato, dopo i 5 anni di utilizzazione e per dosaggi superiori a un certo livello, con un preciso incremento della malattia tumorale e in particolare del cancro del seno. 

È quindi ovvio che esista una diffusa “paura” all’uso di preparazioni a base di estrogeni per uso vaginale, nel timore che questa assunzione “locale” porti comunque ad un possibile aumento del rischio tumorale. 

Questo bellissimo articolo pubblicato nell’agosto del 2017 su Menopause ha invece contribuito a scacciare le paure inutili (Crandall CJ et al, Menopause. 2017 Aug 14. doi: 10.1097/GME.0000000000000956. [Epub ahead of print]).

Gli autori, tutti statunitensi delle diverse scuole mediche della costa orientale USA (Boston, New York, Buffalo ecc.), hanno analizzato il campione del Women’s Health Initiative Observational Study, studiando i risultati di oltre 45.000 donne seguite per una media di oltre 7 anni, definendo che l’uso di estrogeni locali, usati solo a livello vaginale e vulvare, per trattare l’atrofia tipica della menopausa, non ha documentato nessun rischio aggiuntivo, relativamente a cancri, ictus, malattie cardiovascolari ed altro, rispetto a chi non ne avesse usati (qui l’articolo ripreso da Healio Endocrinology).

L’uso degli estrogeni vaginali, almeno nelle donne con menopausa fisiologica, non isterectomizzate, non solo non ha evidenziato rischi tumorali aggiuntivi ma ha documentato una riduzione del rischio di fratture, di malattie cardiovascolari e di mortalità da tutte le cause. Nelle donne isterectomizzate invece questi valori erano del tutto simili sia nelle utilizzatrici di estrogeni sia nelle donne che non li avessero utilizzati. 

Quando prescrivo creme vaginali a base di estrogeni richiedo sempre dei preparati a base di ormoni bioidentici (cioè gli stessi che ogni donna produce durante la sua vita) a base quindi di estriolo e non di estradiolo (ormone coniugato).

Le istruzioni da bugiardino richiedono delle dosi elevate da introdurre a livello vaginale, mentre io chiedo di solito l’uso di un ovulo da porre profondamente in vagina ogni 10-15 giorni e l’uso locale (ogni giorno o a giorni alterni) di una piccola quantità di crema ormonale da apporre sulle zone “avide” di estrogeni, come le piccole labbra e l’adito vaginale.

In genere, questo tipo di uso limitato va regolato dalla risposta individuale e il dosaggio è molto variabile perché dipende anche da tutti i fattori che contribuiscono al mantenimento di una mucosa sana e ben nutrita. 

Il coinvolgimento positivo della sfera emotiva, una corretta nutrizione, l’attività sportiva, il controllo infiammatorio e il corretto assorbimento di vitamina D3, minerali e di Omega 3, aiutano a mantenere sana anche tutta la zona pelvica e a mantenere ottimo il trofismo vaginale. 

Un tema critico rimane quello delle donne che hanno avuto un cancro della mammella. I lavori fatti per capire se l’uso locale, solo vaginale, di creme ormonali a basso dosaggio possa o meno riattivare una forma tumorale danno risposte diverse, affidando alla scelta dell’oncologo la valutazione di rischio. Il tema è di particolare rilievo per le donne che assumono inibitori della aromatasi (letrozolo, Femara) che inducono specificamente una atrofia della mucosa vaginale.

Ci sono risultati discordanti, alcuni a favore e altri contro. Ritengo che molto dipenda dal livello della forma tumorale superata e dalla intensità di sensibilità recettoriale. La mia storia professionale mi ha insegnato a inserire i dati non certi in un perimetro di contestualizzazione personale. 

Significa che dove non c’è certezza (per le donne operate di cancro del seno) non c’è né certezza di sicurezza, ma nemmeno certezza di danno, e ogni scelta terapeutica va inserita in una valutazione che consideri ad esempio quanto è importante per ogni singola donna quel tema e quali sono i suoi riflessi sulla funzione globale del sistema immunitario. 

Oggi quello che è certo è che nelle donne in menopausa che non hanno avuto tumori del seno nella loro storia, l’uso di ormoni bioidentici (estriolo) in quantità “gentile” a livello vaginale, non solo è sicuro ma migliora molti parametri e contribuisce a mantenere senza paura il proprio stile di vita con libertà e piacere, quando lo si desidera.